For å sikre et godt helsetilbud der folk bor og for unngå en overbelastning i spesialisthelsetjenesten er det avgjørende å ha en fastlegeordning som fungerer. Samfunnsøkonomisk er psykiske lidelser knyttet til de største kostnadene, sammenlignet med andre sykdommer, særlig på grunn av tapt arbeidsdeltakelse og helse. Mer tilgjengelig psykisk helsehjelp er blant de områdene som flest mener regjeringen bør prioritere, og som utpeker seg som viktig valgkampsak ved kommende stortingsvalg. Mange pasienter med psykiske lidelser har behov for et sammensatt behandlingsopplegg fordi de har komplekse problemstillinger. Derfor er det vesentlig å sikre rekruttering av riktig kompetanse, og at spesialistene brukes på en bærekraftig måte.
På oppdrag for Legeforeningen har Samfunnsøkonomisk analyse (SØA) kartlagt mangelen på fastleger og sykehusleger i psykiatrien, og årsaker til rekrutteringsutfordringene. Så langt det er mulig skilles det eksplisitt mellom kapasitetsutfordringer i tjenestene, og utfordringer med å rekruttere personell innenfor gjeldende kapasitetsrammer. Klikk her for å lese hele rapporten.
Overordnet indikerer våre funn at det er store utfordringer knyttet til mangel og rekrutteringen for både fastleger og sykehusleger i psykiatrien. Det er flere som rapporterer om utfordringer knyttet til rekruttering innen psykiatrien, sammenlignet med for fastlegene. Imidlertid er det flere kommuner som opplever at utfordringene har blitt større de siste tre årene. Dette kan indikere at rekrutteringsutfordringene når det gjelder fastlegene er økende, mens for psykiatrien har situasjonen vært presset i lengere tid.
Sentrale årsaker til utfordringene er endringer i befolkningens behov for og forventninger til disse helsetjenestene, samt rammevilkår som påvirker legenes ansvarsområder og arbeidsmengde.
I analysen kartlegges også forslag til løsninger for å bedre rekrutteringssituasjonen. På én side er forslagene knyttet til å gjøre det mer attraktivt for unge leger å bli fastlege eller sykehuslege i psykiatri. Andre forslag er knyttet til å sikre tilstrekkelig antall utdanningsplasser og stillinger for å dekke behovene.
Rekrutteringsutfordringene og mangelen på fastleger er stor og økende
Ved inngangen til 2021 var det registrert totalt 5 133 fastlegelister i Norge. I utgangspunktet skal alle fastlegelister være knyttet til en fast lege, med fastlegeansvar for innbyggerne på listene. 182 av fastlegelistene manglet imidlertid fast tilknyttet lege ved inngangen av 2021. Totalt står 110 000 innbyggere på lister uten fast lege.
Vår undersøkelse tyder på at det er store og økende utfordringer knyttet til fastlegesituasjonen i kommunene. 30 prosent av kommunene oppgir at de mangler og opplever store utfordringer med å rekruttere fastleger. Ytterligere 47 prosent svarer at de rekrutterer greit nå, men merker utfordringer.
Spørreundersøkelsen viser at kommunene vurderer et behov for rundt 230 nye avtalehjemler, for å tilby befolkningen en fastlegetjeneste av tilstrekkelig god kvalitet. Behovet for flere fastlegehjemler kan tolkes som en kapasitetsutfordring i ordningen. Rekrutteringsutfordringene er særlig knyttet til fastlegeyrkets attraktivitet som valg av karrierevei. Dette gjenspeiles blant annet i en betydelig økning i antall fastlegelister uten fast tilknyttet lege.
Hele 42 prosent av våre respondenter opplever at rekrutteringsutfordringene har blitt større de siste tre årene. Kun 7 prosent svarer at de har blitt mindre. Sammenlignet med kartleggingen av fastlegesituasjonen i 2019 er det 64 prosent flere kommuner som opplever store problemer med å rekruttere og mangler fastleger. Det særlig de mindre sentrale kommunene som oppgir å i stor grad ha utfordringer med å rekruttere fastleger. Flere av intervjuobjektene forteller om store utfordringer med å fylle ledige hjemler. Dette gjelder særlig i usentrale kommuner, men intervjuene avdekker at det i stadig større grad også gjelder for mer sentrale områder.
Blant kommunene som oppgir rekrutteringsutfordringer er ubesatte hjemler, økt arbeidspress for øvrige fastleger i kommunen og lavere stabilitet blant fastlegene de konsekvensene flest opplever.
Halvparten av kommunene har benyttet vikarbyråer for å dekke behovet for fastleger i løpet av de siste tre årene. En vesentlig andel av respondentene skriver at bruk av vikarer er både kostbart og reduserer tjenestekvaliteten for pasientene, fordi kontinuiteten i tjenesten svekkes. Det er også en utfordring at vikarer ofte er mindre kvalifiserte enn fastlegene, for eksempel dersom det benyttes leger som venter på LIS-tjeneste som vikar.
Årsakene til utfordringene som oftest trekkes fram i intervjuer og spørreundersøkelsen, er at arbeidsmengden er stor og at å investere i fastlegepraksis vurderes som risikabelt eller lite attraktivt. Det er også en relativt stor andel som peker på geografisk beliggenhet og små fagmiljø som utfordringer.
En konsekvens av utviklingen i fastlegeordningen er at stadig flere fastleger vurderer å forlate yrket. Opprettholdelse av dagens fastlegetilbud avhenger av at tilstrekkelig mange unge leger ønsker å bli fastlege. I vår undersøkelse svarer 43 prosent av kommunene at en utfordring knyttet til rekruttering er at for få velger å spesialisere seg i allmennmedisin.
Selv om utfordringene til en viss grad er forsterket av pandemien, har mange av de vært gjeldende i flere år. For å håndtere presset fastlegeordningen står overfor, er det behov for tiltak målrettet mot de gjeldende utfordringene. Det er særlig tiltak knyttet til økonomi og arbeidsbelastning flest mener kan bedre rekrutteringssituasjonen. Seks av ti mener at å redusere arbeidsbelastningen vil bidra til å bedre rekrutteringssituasjonen. Dette er forslaget med høyest oppslutning i undersøkelsen, som også er gjenspeilet i tidligere undersøkelser om fastlegenes tidsbruk. Videre mener over halvparten prosent at å opprette flere hjemler, styrke ordningen økonomisk og å øke muligheten for fastlønn ved oppstart som ny fastlege er hensiktsmessige tiltak for å bedre rekrutteringssituasjonen. I intervjuer er det også flere som har pekt på et behov for å justere ned normtallet som definerer omfanget av et legeårsverk.
Det store flertallet sykehus opplever utfordringer med rekruttering og mangel på psykiatere
Det har vært et økende behov for psykisk behandling de siste årene, med en stor økning spesielt i etterspørsel etter behandling ved de polikliniske avdelingene. Psykisk helsevern står overfor de samme rekrutteringsutfordringene som helsetjenesten for øvrig, men utfordringene forsterkes av den desentraliserte plasseringen av enheter innen psykisk helsevern.
Også blant sykehuslegene innen psykiatri er utfordringene knyttet til både kapasitet, i antall avsatte stillinger, og rekruttering til stillingene. Overordnet virker mangelen på kandidater som kan fylle stillingene som allerede er opprettet å være hovedutfordringen. Tilgangen til spesialister i psykiatri er begrenset på nasjonalt nivå, og dette gir særlige rekrutteringsutfordringer i distriktene.
Halvparten av lederne ved sykehusenheter i psykiatri svarer at de mangler og opplever store utfordringer med å rekruttere psykiatere til sin enhet. Ytterligere nesten 40 prosent svarer at de rekrutterer greit nå, men merker utfordringer. Kun 11 prosent opplever å ikke mangle psykiatere og rekrutterer uproblematisk.
I spørreundersøkelsen svarer totalt 66 prosent av respondentene at det er behov for flere psykiaterstillinger ved sin enhet for å gi helsetjenester med god kvalitet. Andelen er høy for alle regionene, men høyest i Helse Nord, der nesten 80 prosent av enhetslederne svarer at det er behov for flere stillinger.
De lederne som svarer det bør opprettes flere stillinger, oppgir at det totalt er behov for 149 ekstra psykiater-stillinger i landet samlet. Dette er et nedre anslag, ettersom ikke alle enheter har besvart spørreundersøkelsen. På grunn av manglende datagrunnlag har det ikke vært mulig å bruke undersøkelsen til å konstruere et sikkert anslag for den samlede mangelen på stillinger for alle psykiatriske enheter i landet.
Over 80 prosent av respondentene i undersøkelsen har i stor eller noen grad opplevd utfordringer med å rekruttere psykiatere til stillinger innen psykisk helsevern det siste året. Utfordringene virker å være størst for Helse Nord og Helse Midt-Norge.
Flertallet av intervjuobjektene forteller at det har blitt opprettet flere stillinger de siste årene for å redusere arbeidspresset blant psykiaterne. Flere har imidlertid ikke lykkes i å fylle stillingene. En blanding av at det utdannes for få innen psykiatri og at for få unge leger ønsker å bli psykiatere ved sykehus pekes på som sentrale årsaker til at stillingene ikke blir bemannet.
Over halvparten av respondentene i spørreundersøkelsen svarer at utfordringen med å rekruttere har ført til ubesatte stillinger. Totalt rapporterer respondentene om 133 ubesatte stillinger, og 40 stillinger som er besatt av vikar. Utfordringen virker å være særlig stor blant de mindre enhetene. De ubemannende stillingene antas i hovedsak å komme i tillegg til behovet for ekstra stillingene det er rapportert om. Totalt tilsier dette en rapportert mangel på 282 sykehusleger innen psykiatri fra spørreundersøkelsen.
I overkant av halvparten svarer at de benytter vikarer for å dekke behovet for å psykiatere. Andelen er høyest i Helse Nord, med 75 prosent. Intervjuobjektene erfarer at mange vikarer kun blir værende i korte perioder. Flere trekker også fram at bruk av vikarer er langt dyrere enn fast ansatte, og at det svekker kvaliteten på tjenestene. Omfattende bruk av vikarer gjør også den faglige utviklingen ved enheten dårligere.
Selv om flertallet av respondentene svarer at det i stor grad er utfordrende å rekruttere psykiatere, er det et betydelig mindretall som opplever at rekrutteringsutfordringene har blitt større de siste tre årene. Dette kan indikere at arbeidspresset innen psykisk helsevern har vært for stort i flere år, altså at rekrutteringsutfordringene ikke er nye. Ifølge Helsedirektoratet beskriver alle de regionale helseforetakene, med unntak av Helse Vest, et behov for å rette strategisk oppmerksomhet mot psykiatrien.
Intervjuene og spørreundersøkelsen peker på både økonomiske, faglige og organisatoriske forhold som påvirker antall som spesialiserer seg innen psykiatri og sykehusenes evne til å rekruttere disse.
Desentraliserte, og ofte små enheter, gjør det mer utfordrende å rekruttere til psykisk helsevern enn somatikken. Små fagmiljøer er mer sårbare for endringer i bemanningssituasjonen, og er en mulig kilde til større arbeidspress på den enkelte lege. Særlig unge leger har også behov for forutsigbarhet og tilstrekkelig veiledning og samarbeid, som kan bli mer sårbart i mindre fagmiljøer. Det kan også være til hinder for tilrettelegging av faglig utvikling blant legene.
De økonomiske forholdene er særlig knyttet til at det er tilstrekkelig kapasitet i enhetene, slik at psykiaterne får tid til å gi pasientene god helsehjelp. Dette må også tas hensyn til ved utforming av pakkeforløp for psykisk helsevern, som påvirker arbeidsoppgaver og ansvarsområder for psykiaterne.
Å øke spesialiseringens attraktivitet blir i flere intervjuer vurdert som det viktigste tiltaket. Dette innebærer blant annet at politikere og ledere i helseforetakene fremmer arbeidet som gjøres innen psykisk helsevern i sykehusene. Videre har flere pekt på at rotering innen psykiatri i større grad bør være en del LIS1, for å gi studenter bedre innblikk i spesialiseringen. Det trekkes også fram som viktig å opprette større fagmiljø og styrke mulighetene for faglig utvikling.
Omfanget av LIS-stillinger er viktig for framtidens tilbud av leger
For å imøtekomme behovene for både flere fastleger og psykiatere er det sentralt at det utdannes flere leger. 25 og 19 prosent av respondentene innen henholdsvis kommunene og psykiatrien mener at det er behov for flere LIS1-stillinger. Videre peker 42 prosent av lederne for psykiatriske enheter og 39 av kommunerepresentantene på at det er behov for henholdsvis å opprette flere LIS3-stillinger og opprette flere ALIS-avtaler.
Basert på SSBs tidligere framskrivinger av utviklingen i behovet for fastlegeårsverk og legeårsverk i psykiatrien, våre anslag for fastleger og leger med spesialisering i psykiatri som går av med alderspensjon og den estimerte mangelen på de to yrkesgruppene er det mulig å anslå et samlet behov for nye spesialister i årene framover. Beregningene er forbundet med usikkerhet, men gir en indikasjon på forholdet mellom behovene og tilgangen på disse legene.
Samlet sett tilsier beregningene et behov for om lag 3 600 nye fastleger fram mot 2035. Det tilsvarer om lag 260 nye hvert år. Til sammenligning har antall fastlegehjemler økt med rundt 100 hjemler i året over de siste årene.
Med samme beregning for leger med spesialisering i psykiatri, anslås det et samlet behov for 1 400 personer fram mot 2035. Det tilsvarer et årlig behov på rundt 100 leger. Til sammenligning har det i gjennomsnitt vært gitt om lag 100 nye spesialistgodkjenninger innen psykiatri som arbeider i helse- og sosialnæringene de siste årene.
Det virker å være omtrent samsvar mellom behovet for og antallet spesialistgodkjenninger innen psykiatri de siste årene. Det er likevel verdt å bemerke at vår anslåtte mangel på sykehusleger i psykiatri kun omfatter det som er rapportert i spørreundersøkelsen, og er derfor et nedre anslag. Dermed vurderes det som sannsynlig at behovet for sykehusleger i psykiatrien i realiteten overstiger tilbudet som følger av dagens nivå for årlige godkjente spesialister. Videre er det slik at disse spesialistene kan arbeide i ulike funksjoner. Det bør derfor rettes spesifikk oppmerksomhet mot å rekruttere disse spesialistene til stillinger og oppgaver der det er udekkede behov.
For fastlegeordningen indikerer beregningene at det er behov for å øke tilgangen på fastleger betydelig, sammenlignet med utviklingen de seneste årene. Dette gjenspeiler både mangelen på fastleger kommunene opplever i dag, men også økte behov for kommunale helsetjenester i årene framover.
Både i litteratur, intervju og i spørreundersøkelsen har det blitt foreslått flere tiltak for å sikre stabiliteten for leger i framtiden gjennom. Overordnet er tiltakene knyttet til å sikre at det er nok spesialiseringstillinger for å sikre behovet framover, og at disse stillingene får nok søkere som fullfører spesialiseringen. Mens antallet stillinger i hovedsak er knyttet til politiske satsninger på feltene, er det yrkenes arbeidsforhold og krav til rekruttering som sannsynligvis vil å størst påvirkning på gjennomføringen. Det holder altså ikke at det er et samsvar mellom antallet studieplasser og behovet, dersom stadig færre ønsker å gjennomføre spesialisering innen allmennmedisin eller psykiatri.
