Inndekning av helseforetakenes kapitalkostnader

Den norske spesialisthelsetjenesten er inne i en periode med omfattende investeringer i nybygg. Flere store byggeprosjekter er under utvikling, og ytterligere prosjekter forventes i nær fremtid. Samtidig står spesialisthelsetjenesten overfor økende økonomiske utfordringer.

I perioden 2010–2023 har spesialisthelsetjenesten levert årlige overskudd, men presset på økonomien har økt betraktelig de siste årene. Flere helseforetak, særlig i Helse Nord, har hatt negative resultater over tid, og lignende tendenser observeres nå i andre helseregioner. Utviklingen forsterkes av økte kapitalkostnader som følge av høyere byggekostnader og renteutgifter, kombinert med krav om effektivisering.

Økningen i investeringer har ført til en kraftig vekst i helseforetakenes låneopptak. I 2023 var helseforetakenes samlede lånesaldo 52 milliarder. Av dette utgjorde 38 milliarder kroner byggelån knyttet til pågående prosjekter.

Framskrivninger viser at lånesaldoen kan øke til 116 milliarder kroner i 2031. Rentekostnadene på investeringslån er beregnet å øke fra 330 millioner kroner i 2023 til 3,8 milliarder kroner i 2032, mens nedbetalingskostnadene vil øke fra 1,3 milliarder kroner i 2023 til 4,8 milliarder kroner i 2032. Vi beregner de samlede terminbeløpene til å bli 8,6 milliarder kroner i 2032, noe som i så fall vil legge betydelig press på helseforetakenes økonomi.

Vedlikeholdsetterslepet i sykehusbyggene og manglende fornyelse av medisinsk teknisk utstyr har vedvart siden tidlig på 2000-tallet. Til tross for nybygg, har den tekniske tilstanden på sykehusenes bygningsmasse og utstyr ikke bedret seg vesentlig – i stor grad som følge av manglende vedlikehold av den øvrige bygningsmassen. Dette skaper utfordringer for effektiv drift og pasientsikkerhet.

Budsjettene for nye sykehusprosjekter er lagt opp med klare krav om effektiviseringsgevinster, noe som innebærer at prosjektene fra starten av er underlagt stramme økonomiske rammer. Disse gevinstene lar seg imidlertid i praksis ikke realisere.

I rapporten peker vi også på at nye sykehusbygg ofte er et resultat av økonomiske kompromisser som begrenser funksjonalitet og fleksibilitet. Mange av de nye byggene har kapasitetsutfordringer, mangelfulle arbeidsplasser og lite hensiktsmessig lokalisering, noe som både hemmer rekruttering og fører til økt arbeidsbelastning for ansatte.

I samtaler med leger fremheves også utfordringer med å rekruttere og beholde personell, særlig på grunn av det høye arbeidspresset.

Helseforetakene skiller seg fra andre foretak ved at de ikke kan gå konkurs. Hvis et helseforetak går med økonomisk underskudd og ikke kan innfri sine forpliktelser, belaster dette økonomien til det regionale helseforetaket. Dette kan igjen svekke den økonomiske situasjonen for de øvrige helseforetakene i regionen. Dersom hele regionens økonomi er svekket, må helseforetakene enten redusere tjenestetilbudet eller staten må tilføre ekstra midler.

Investeringer finansieres gjennom egenkapital og investeringslån med rente. De siste årene har både byggekostnader og renter økt betydelig. Det er nylig besluttet at investeringslånenes størrelse skal justeres i takt med byggekostnadsindeksen. Betjeningen av disse lånene vil imidlertid fortsatt utgjøre en betydelig økonomisk belastning for sykehusene, ettersom veksten i spesialisthelsetjenestens ordinære bevilgninger i liten grad kompenserer for denne kostnadsutviklingen.

Samtidig står spesialisthelsetjenesten overfor strenge effektiviseringskrav. I perioden 2008–2019 har den planlagte aktivitetsveksten vært underfinansiert med anslagsvis 19–28 milliarder kroner gjennom marginalfinansieringen på 80 pst. Siden 2015 har helseforetakene i tillegg måttet håndtere effektiviseringskrav, som i perioden 2015–2023 har akkumulert til totalt 11,6 milliarder kroner.

For å sikre en bærekraftig finansiering av spesialisthelsetjenesten fremover, skisserer rapporten tre mulige hovedstrategier:

1. Utsette eller redusere investeringer i nye sykehusbygg
   Dette kan redusere veksten i kapitalkostnader på kort sikt og gi helseforetakene bedre tid til å styrke egenkapitalen. Samtidig kan utsatt vedlikehold ha svekket tilstanden på eksisterende bygg i så stor grad at det gjør videre utsettelse av enkelte prosjekter utfordrende for å opprettholde et forsvarlig helsetjenestetilbud.
2. Redusere lånebyrden
   For å sikre en bærekraftig spesialisthelsetjeneste må de offentlige bevilgningene i større grad reflektere den økonomiske virkeligheten helseforetakene opererer innenfor. Økte kapitalkostnader som følge av høyere byggekostnader og renter, kombinert med vedvarende effektiviseringskrav, legger et betydelig press på sykehusøkonomien. Dersom bevilgningsnivået ikke tilpasses denne utviklingen, risikerer man at helseforetakene ikke har tilstrekkelige ressurser til å opprettholde et forsvarlig og likeverdig tjenestetilbud. En justering av bevilgningene må derfor baseres på en realistisk vurdering av fremtidige kostnadsnivåer og behov, og innebærer i praksis politiske prioriteringer som kan kreve omdisponeringer i statsbudsjettet. Dette foreslår vi kan gjøres ved at staten tilbakebetaler deler av rentekostnadene, eller ved å omgjøre deler av lånene til bevilgninger.
3. Redusere helsetjenestetilbudet eller kvaliteten på tjenestene
   En reduksjon i tjenestetilbudet eller kvalitetsnivået kan gjøre det mulig å oppnå økonomisk balanse uten økte bevilgninger. Dette alternativet innebærer imidlertid en risiko for svekket pasienttilbud og lengre ventetider.

Alle tilnærmingene medfører krevende avveininger og det haster å ta grep for å sikre tilstrekkelig kapasitet i spesialisthelsetjenesten i årene fremover.